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薬剤ミスを防止するための提言

2003年10月31日

  〒102-0083 東京都千代田区麹町6-4 麹町ハイツ209号
  特定非営利活動法人 患者のための医療ネット(PMネット)
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  E-mail pm-jimu@egroups.co.jp
  代表理事 藤田康幸
  TEL/FAX 03-3221-0355

 薬剤ミスが頻発しています。
 最近では、
 ◆強心剤「ジゴシン」(ジゴキシン、中外)0.03グラムを指示され、1万倍に薄めた粉末0.3グラムを使うべきところ、1000倍に薄めた粉末の瓶から処方し、10倍にあたる0.3グラムを処方して渡してしまった例(兵庫県立尼崎病院、2003年10月15日以降各紙報道)
 ◆2%の不整脈用剤「キシロカイン」(塩酸リドカイン、藤沢-アストラゼネカ)を投与すべきところ、10%の「キシロカイン」を投与した例(静岡県・聖隷三方原病院、2003年10月20日以降各紙報道)
 ◆抗腫瘍性植物成分製剤「タキソール」(パクリタキセル、BMS)を投与すべきところ、抗腫瘍性植物成分製剤「タキソテール」(ドセタキセル水和物、アベンティス)を投与した例(鹿児島大学付属病院、2003年10月21日以降各紙報道)、
などがあります。
 類似の薬剤名が多く、濃度などもいろいろあることなどから、今後もこの種の薬剤ミスが続くことが予想されます。

 そこで、特定非営利活動法人 患者のための医療ネット(PMネット)は、薬剤ミスを避けるため、以下のとおり、提言します。

 そもそも薬剤の名前(一般名称、商品名)が多すぎます。医師・看護師・薬剤師が覚えることができる量を超えていると思います。
 薬剤の取り違えを防ぐためには、院内で、一般名称を使用するようにすべきです。
 例えば、「タキソール」は、「パクリタキセル」という名称を使用し、「タキソテール」は、「ドセタキセル水和物」という名称を使用すべきです。
 レセプト(診療報酬明細書)でも、一般名称を記載することにすべきです。

 同種の薬剤が存在する場合は、薬品名については、製薬会社名(略称)と一般名称を連結した表示をすべきです。
 例えば、「セフメタゾン」は、「三共セフメタゾールナトリウム」と、「セファメジンα」は、「藤沢セファゾリンナトリウム」などと表示すべきです。
 この方法により、混同やミスを防げるケースは増えると考えます。なお、長すぎる名称になる場合は何らかの工夫をする必要はあるでしょう。

 なお、製薬会社が商品について適宜の商標を使用することは自由でしょうが、上記のように一般名称も大きく併記すべきです。
 また、類似する商標については、厚生労働大臣が変更命令を出せるようにすべきです。

 濃度表示などについては、算用数字だけを使用するのではなく、もっと識別力が強い表示をすべきです。
 例えば、「十」「百」「千」「一万」など、識別力が強い表記を少なくとも併記すべきでしょう。

                                        以上